תושב/ת יקר/ה,

במהלך אירוע חירום, על מנת לאתר נפגעים באירוע ולטובת מתן מענה בתחומים שונים, נודה על מילוי הטופס.

בברכה,
האגף לשירותים חברתיים
מועצה אזורית הגלבוע

פרטי תושב

פרטים משפחתיים

האם יש בביתך תלמידים במערכת החינוך (בתי ספר וגנים) ?
האם יש בביתך תלמידים במערכת החינוך (בתי ספר וגנים) ? (חובה) שדה חובה
האם קיימת מגבלה פיזית או אחרת ?
האם קיימת מגבלה פיזית או אחרת ? (חובה) שדה חובה
האם יש לך צורך בתרופות מצילות חיים ?
האם יש לך צורך בתרופות מצילות חיים ? (חובה) שדה חובה
קופת חולים
קופת חולים (חובה) שדה חובה
האם יש בעלי חיים ?
האם יש בעלי חיים ? (חובה) שדה חובה

פרטים לגבי האירוע

היכן שהית בעת האירוע ?
היכן שהית בעת האירוע ? (חובה) שדה חובה
כחלק מטיפול בתשתיות שנפגעו, מי ספק הגז בביתך ?
כחלק מטיפול בתשתיות שנפגעו, מי ספק הגז בביתך ? (חובה) שדה חובה
בעקבות הפגיעה בבית המשפחה - המשפחה מעוניינתהערכתך, איזה סוג של פגיעה יש בבית המגורים ?
בעקבות הפגיעה בבית המשפחה - המשפחה מעוניינתהערכתך, איזה סוג של פגיעה יש בבית המגורים ? (חובה) שדה חובה
להערכתך, איזה סוג של פגיעה יש בבית המגורים ?
להערכתך, איזה סוג של פגיעה יש בבית המגורים ? (חובה) שדה חובה

פרטים נוספים

מה זיקתך לנכס שניזוק ? הנך :
מה זיקתך לנכס שניזוק ? הנך : (חובה) שדה חובה
האם יש לך דייר/ת משנה ?
האם יש לך דייר/ת משנה ? (חובה) שדה חובה
מה זיקתך לנכס שניזוק ? הנך : Copy
מה זיקתך לנכס שניזוק ? הנך : Copy (חובה) שדה חובה