ועדת חריגים בתי ספר כיתה ב' ומעלה

תאריך (חובה)

שם הילד/ה (חובה)

מס' ת.ז

תאריך לידה (חובה)

כתובת מגורים (חובה)

שם מלא הורה 1 (חובה)

מס' ת.ז הורה 1 (חובה)

טלפון (חובה)

כתובת (חובה)

דוא"ל

שם הורה 2

מס' ת.ז הורה 2

כתובת הורה 2

טלפון הורה 2

דוא"ל הורה 2

שם המוסד החינוכי הנוכחי (חובה)

פרט הסיבה לבקשה (חובה)

הריני מאשר בזאת כי ידוע לי כי אישור העברה, במידה ויתקבל, אינו כולל הסעות וכי ההסעות של התלמיד תתבצענה על ידי ועל חשבוני

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?