חינוך: טופס ויתור על סודיות

לכבוד, מרכז רישום מ.א הגלבוע

הנדון: ויתור סודיות

פרטי התלמיד/ה:

אני הח"מ אביו/אימו של הילד/ה מוותר/ת בזאת על הסודיות הרפואית ו/או הפסיכולוגית ו/או הצוות החינוכי הקשורה בילד/ה ומבקש/ת להעביר העתק הממצאים, חוות הדעת והמלצות ואת כל החומר האבחוני הנמצא ברשותכם אל יחידת הרישום במנהל החינוך , עיריית ראשון לציון. ב ב ר כ ה ,