מענה ראשוני עבור תושבים שביתם ניזוק ואינו ראוי למגורים, כפוף לחוות דעת אגף ההנדסה

תושב/ת יקר/ה,

במהלך אירוע חירום, על מנת לאתר תושבים שביתם נפגע ולטובת מתן מענה לדיור חלופי בבתי מלון, נודה על מילוי הטופס.

פרטים אישיים

הסכמה
הסכמה (חובה) שדה חובה
מה זיקתך לנכס שניזוק ? הנך :
מה זיקתך לנכס שניזוק ? הנך : (חובה) שדה חובה
האם אחד מדיירי הבית נעזר בכיסא גלגלים ?
האם אחד מדיירי הבית נעזר בכיסא גלגלים ? (חובה) שדה חובה
האם יש בעלי חיים?
האם יש בעלי חיים? (חובה) שדה חובה