שאלון כוח אדם בשעת חירום

כוח אדם בשעת חירום

שם פרטי(חובה) (חובה)

שם משפחה(חובה) (חובה)

ת"ז(חובה) (חובה)

יישוב(חובה) (חובה)

מספר טל' נייד(חובה) (חובה)

שם איש קשר שיש לפנות אליו במקרה חירום(יש לציין שם, קרבה ומס' נייד)(חובה) (חובה)

שם איש קשר שאין!!! לפנות אליו במקרה חירום(יש לציין שם, קרבה ומס' נייד)(חובה)

אם תרצו להוסיף פרטים נוספים, כאן המקום

חתימה(חובה) (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום