אני החתום/ה מטה, גב'/מר
לאחר שהוזהרתי, כי עלי לומר את האמת, וכי אם לא אעשה כן – אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק, מצהיר/ה בזאת כדלקמן :
הנני אפוטרופוסו החוקי של הקטין/ה
להלן: "הקטין/ה"
להלן: "האחראי הנוסף")
1 הנני מצהי/רה, כי בקשה זו לאישור לימודי חוץ, על כל ההתחייבויות שבמסגרתה )כפי שיפורט להלן(- הנה בהסכמת האחראי/ת הנוסף/ת ועל דעתו/ה
4 הנני מצהיר/ה כי בקשה זו – בדבר אישור לימודי חוץ – מוגשת בזאת, על אף שקיימת מסגרת לימודי ת-חינוכית בתחום המועצה איזורית הגלבוע אשר עונה על צרכיו/ה של הקטין/ה . בנסיבות אלה הנני מתחייב/ת בזאת לשאת באופן אישי וישיר בכל תשלום שהוא בגין לימודי החוץ של הקטין/ה במוסד החינוך מושא בקשה זו )לרבות: אגרת לימודי חוץ, אגרת שירותים – כדוגמת תשלום בגין תל"ן וכיו"ב(, וזאת בין אם התשלום הוטל ע"י מוסד החינוך מושא בקשה זו ו/או ע"י הרשות המקומית בה מצוי מוסד החינוך מושא בקשה זו ו/או ע"י משרד החינוך .
5 מבלי לגרוע מן האמור לעיל, הריני להצהיר בזאת, כי אני והאחראי הנוסף נושאים באחריות המלאה הנובעת מבקשתנו ז ו – וכי לא נבוא אל מ. א. הגלבוע בכל טענה ו/או דרישה שהיא בקשר עם לימודי החוץ של הקטין/ה .
מצ"ב לתצהירי זה המסמכים הבאי ם :
7. ידוע לי, כי אם יתברר, כי האמור בתצהירי זה אינו אמת – מ.א הגלבוע תהא רשאית לפעול בהתאם לזכויותיה לפי כל דין .
אני מצהיר/ה בזאת כי זהו שמי, זו חתימתי ותוכן תצהירי אמת
